L’endometriosi è una malattia dolorosa invalidante che colpisce le donne in età riproduttiva. In italia ne soffrono 3 milioni di persone

Il nome endometriosi deriva dal tessuto denominato “endometrio” che normalmente riveste la superficie interna dell’utero (nella normalità cresce durante il mese e si sfalda con il flusso mestruale), che viene a trovarsi al di fuori dell’utero, in altre zone del corpo.

L’endometrio ectopico risponde al ciclo ormonale femminile determinando un sanguinamento periodico che, diversamente dal sangue mestruale, permane nel corpo ed, evadendo l’immuno-sorveglianza, forma cisti piene di sangue, impianti e/o noduli, aderenze.

L’endometriosi si localizza comunemente a livello pelvico: ovaie, tube, legamenti dell’uteroi, peritoneo (tessuto di rivestimento della cavità addominale).

La malattia è anche capace di infiltrare i tessuti circostanti e penetrare nello spazio retroperitoneale, in profondità. Nella pelvi posteriore la sede più frequente è rappresentata dal setto retto-vaginale (area tra la vagina ed il retto).

Nella pelvi anteriore può coinvolgere la vescica.

 

CLASSIFICAZIONE DELLA MALATTIA

STADIO I endometriosi minima(impianti isolati)
STADIO II endometriosi lieve(alcuni impianti e poche aderenze)
STADIO III endometriosi moderata(cisti ovarica cioccolato)
STADIO IV endometriosi severa(nodulo lamina retto-vaginale)
Sono state proposte molte classificazioni dell’endometriosi al fine di favorire la sua univoca descrizione dal punto di vista della refertazione operatoria.

La più usata è quella rivisitata nel 1985 dalla American Fertility Society (rAFS), divenuta nel 1997 American Society of Reproductive Medicine (ASRM), che identifica 4 stadi della malattia.

Questo sistema, che si applica in laparoscopia ed elaborato soprattutto per l’infertilità, non è correlato alla gravità della sintomatologia e sottostima le lesioni profonde.

PERCORSO DIAGNOSTICO

esami di I livello (sospetto diagnostico)

  • Anamnesi
  • Visita ginecologica (esame obiettivo)
  • Ecografia transvaginale
  • Dosaggio ematico del Ca-125 (esame di laboratorio)

esami di II livello (indagini supplementari)

  • Ultrasonografia ginecologica dinamica organ-oriented
  • Risonanza magnetica della pelvi
  • Clisma opaco a doppio contrasto
  • Rettoscopia e colonscopia
  • Ecografia renale
  • Urografia o uro-TAC (con m.d.c. endovenoso)
  • Cistoscopia esame gold standard (diagnosi definitiva)
  • Laparoscopia + esame istologico definitivo

Attualmente, l’iter diagnostico dell’endometriosi inizia con un’ anamnesi accurata. Si esegue, poi, la visita ginecologica e l’ecografia transvaginale: entrambe forniscono un valido sospetto diagnostico all’operatore. Il dosaggio ematico del Ca-125, può rilevare un valore elevato in presenza di malattia, tuttavia, non ha utilità come test di screening.

Nell’endometriosi profonda per stabilire se c’è infiltrazione dell’intestino, della vescica e/o degli ureteri, si eseguono indagini supplementari. Molto utile è l’ultrasonografia ginecologica dinamica organ-oriented (ecografia transvaginale + transrettale). L’urografia o l’uro-TAC mostrano eventuali lesioni a carico dell’apparato urinario, per esempio una dilatazione dell’uretere e conseguente sofferenza renale. La cistoscopia esplora la parete vescicale. Il clisma opaco valuta se c’è il rischio di occlusione intestinale. La risonanza magnetica (RM) riveste un ruolo limitato, così come la colonscopia.

La diagnosi definitiva si raggiunge, però, solo attraverso la visione diretta della pelvi, preferibilmente mediante laparoscopia, l’esame “gold standard”. Un esame istologico positivo conferma la diagnosi di endometriosi ed esclude i rari casi di malignità.

TERAPIA DELL’ENDOMETRIOSI

Ormai è universalmente accettato che la terapia standard dell’endometriosi vada identificata con l’asportazione chirurgica laparoscopica di tutti i focolai visibili della malattia (chirurgia radicale), conservando la capacità riproduttiva della donna (l’utero e le ovaie non vengono asportate!).

I vantaggi dell’exeresi chirurgica sono la diagnosi certa della malattia con l’espletamento dell’esame istologico, la cura del sintomo nell’80% dei casi ed il recupero della fertilità in più del 50% delle pazienti.

Nel corso di una laparoscopia, eseguita per accertare la diagnosi, sarebbe auspicabile rimuovere tutte le lesioni visibili e completare il trattamento chirurgico (asportazione completa).

Infatti, un trattamento parziale, per esempio la rimozione della sola cisti cioccolato (asportazione incompleta), nel 50% dei casi non cura il dolore ed espone al grave rischio di recidiva.

In caso di endometriosi intestinale infiltrante è prevista l’asportazione chirurgica del nodulo profondo (nodulectomia). Talvolta, potrebbe essere necessaria l’asportazione del tratto di intestino interessato dall’endometriosi (resezione intestinale) con l’immediato ricongiungimento (anastomosi) tra i 2 monconi intestinali, a monte ed a valle, e ripristino della continuità. Al termine dell’intervento, ci sarà da applicare un sondino naso-gastrico ed un tubo di drenaggio addominale, che verrà rimosso dopo pochi giorni. Tuttavia, pur agendo scrupolosamente, il numero di complicanze per questa procedura è elevata. Potrebbe verificarsi la deiscenza dell’anastomosi intestinale con fuoriuscita di materiale fecale che richiede l’esecuzione di un ano artificiale temporaneo (da mantenere per circa un mese). Se la paziente non acconsente a questo rischio, rifiutando l’eventuale resezione intestinale consigliata per il suo caso, il chirurgo deve lasciare la malattia sull’intestino, pur asportando la rimanente endometriosi dalla pelvi. In questo caso il trattamento viene considerato incompleto (endometriosi residua), con comprensibile riduzione del successo terapeutico. È importante anche ricordare come la resezione intestinale, spesso consigliata, diviene indispensabile di fronte a un restringimento dell’intestino (stenosi intestinale) superiore al 60%, per prevenire una probabile occlusione del lume intestinale.

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