ECOGRAFIA OSTETRICA III TRIMESTRE

QUANDO ESEGUIRE L’ECOGRAFIA NEL CORSO DEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA?

Nella gravidanza normale l’ecografia viene eseguita tra le 30 e le 34 settimane di gestazione. Su indicazioni del medico curante, può essere effettuata anche in altre date. Per esempio, l’esame potrebbe essere utile in presenza di una patologia materna (ipertensione, diabete, ecc.), in donne con gravidanza plurima, in pazienti con perdite ematiche vaginali o per gravidanze oltre la 41 settimane di età gestazionale.

CHE COSA SI VEDE CON QUESTA ECOGRAFIA?

Si valuta la crescita fetale (diametro bi parietale, circonferenza addominale, lunghezza di un femore), viene calcolata la quantità di liquido amniotico (normale, ai limiti inferiori della norma, oligoamnios), si osserva l’inserzione placentare (localizzazione). Permette anche di valutare la posizione del feto (presentazione).

COME SI EFFETTUA L’ESAME?

L’esame si esegue per via transaddominale, con ecografo in tempo reale dotato di sonda  addominale di almeno 3,5 MHz. Il ricorso alla sonda transvaginale (di almeno 5 MHz) può essere necessario, principalmente, per valutare il rapporto fra la placenta (inserzione bassa) e l’orifizio uterino interno (collo uterino).

FLUSSIMETRIA DOPPLER

La finalità della velocimetria Doppler in gravidanza è quella di identificare, in modo non invasivo, le deviazioni dai normali adattamenti emodinamici nei distretti utero-placentare, feto-placentare e fetale, con la possibilità di prevedere le forme di preeclampsia severa e/o di restrizione della crescita fetale.

L’esame deve essere effettuato con apparecchi in tempo reale dotati di sonde convex a frequenza di emissione 3-5 MHz. L’apparecchio deve essere integrato dalla funzione di Doppler pulsato. La presenza della funzione color flow mapping aumenta la riproducibilità delle registrazioni ma non è indispensabile per l’esecuzione dell’esame.

Oggi, si raccomanda l’utilizzo della velocimetria Doppler delle arterie ombelicali in gravidanze a rischio per ipossia fetale (gravidanze complicate da ipertensione materna, preeclampsia e/o da iposviluppo fetale).

Le onde velocimetriche vanno campionate preferibilmente in un’ansa libera di cordone distante dall’inserzione ombelicale e placentare. L’utilizzo del color Doppler facilita l’identificazione dell’ arteria ombelicale ed il suo campionamento. Gli indici velocimetrici considerati devono essere misurati su 3-5 onde a morfologia uniforme. Un reperto anomalo va ricontrollato in un punto differente del cordone ombelicale valutando entrambe le arterie ombelicali.

La velocimetria delle arterie uterine nel secondo trimestre (20-24 settimane) permette di identificare le gravidanze a rischio di sviluppare in seguito preeclampsia e/o ritardo di crescita intrauterina con una sensibilità che oscilla tra il 60 e 80%.

La presenza di indici di resistenza elevati a 24 settimane (circa 5% della popolazione di nullipare) identifica una popolazione a rischio per preeclampsia (particolarmente delle forme severa e precoce) e per restrizione di crescita fetale grave. La probabilità di sviluppare queste complicanze severe è circa 6 volte più alta per la preeclampsia e 4 per lo IUGR quando la velocimetria delle uterine è alterata a 24 settimane.

Per quanto riguarda gli indici velocimetrici si considerano elevati un PI, medio tra le due arterie uterine, > 1,45 con valutazione trans addominale.

Con la paziente in posizione supina, la visualizzazione delle arterie uterine viene eseguita ponendo la sonda in fossa iliaca, lateralmente all’utero, angolando poi medialmente fino alla visualizzazione mediante color flow mapping dell’apparente incrocio tra i vasi iliaci e l’arteria uterina. Il campionamento del vaso in questo punto rende semplice e riproducibile la metodica.

Nella restrizione di crescita fetale non vi sono, in letteratura, evidenze che giustifichino l’utilizzo clinico della velocimetria dell’arteria cerebrale media (riduzione delle resistenze vascolari) nel determinare o condizionare modalità e tempi di espletamento del parto.

Per contro, la velocimetria Doppler nell’arteria cerebrale media può essere utilizzata nella valutazione dei feti a rischio per anemia (isoimmunizzazione Rh, anemia da infezione parvovirus B19, immunizzazione anti Kell); tuttavia, questo parametro richiede una precisione nel campionamento ed una esperienza tale per cui l’esame dovrebbe essere effettuato soltanto nei centri di riferimento.

Viene registrata in una sezione trasversale dell’estremo cefalico, più caudale rispetto a quello del diametro biparietale, finalizzata ad evidenziare la base cranica ed il poligono di Willis. Va standardizzata la posizione di campionamento, generalmente si registra a livello del margine esterno delle ali dello sfenoide.

Differenti “indici” sono stati proposti e quelli maggiormente utilizzati sono:

  1. a) rapporto S/D: calcolato dividendo la velocità massima sistolica per la velocità massima telediastolica;
  2. b) indice di resistenza (Resistance Index): calcolato con la formula RI=(S-D)/S
  3. c) indice di pulsatilità (PI) Pulsatility Index: calcolato con la formula PI= (S-D)/M

Non esistono vantaggi particolari per utilizzare un indice rispetto all’altro, se non nelle valutazioni dei vasi fetali in cui il PI é l’indice più utilizzato.

MONITORAGGIO CARDIOTOCOGRAFICO

Il travaglio ed il parto, pur se eventi di per se fisiologici, rappresentano dei momenti particolarmente a rischio per il feto, poiché in tali periodi si verifica uno stress meccanico e biochimico intenso. La gestione di questa delicata fase della gravidanza è influenzata ,oggi più che mai, da precise aspettative sociali: la donna desidera un parto naturale e demedicalizzato, ma, allo stesso tempo, privo di complicanze. E’stato, quindi, necessario per l’ostetrico individuare procedure diagnostiche che permettano di differenziare lo stress fisiologico dalla sofferenza fetale.

L’indagine cardiotocografica (CTG) è diretta al monitoraggio della attività cardiaca fetale con l’intento di rilevare la presenza di un distress fetale ed, eventualmente, per consentire l’adozione delle misure terapeutiche , mediche e chirurgiche, più idonee alla specifica situazione ostetrica.

La moderna CTG, fondata sull’uso di ultrasuoni, prende avvio nel 1842 con l’individuazione dell’effetto doppler. Tuttavia, è solo nel 1964, ad opera di Callagan, che trova la sua applicazione nella pratica clinica.

Con la CTG diviene possibile verificare costantemente il benessere fetale, nonché cogliere con sufficiente tempestività ed accuratezza l’insorgere e il manifestarsi di una sofferenza  ipossica del feto.

Oggi, per garantire la salute del feto, deve essere nostro scopo attuare la CTG ad ogni partoriente. E’ considerato sufficiente un monitoraggio intermittente (durata del tracciato di 30 minuti) durante un travaglio a basso rischio, che permette alla gestante una maggiore mobilità. Invece un CTG sospetto al momento del ricovero suggerisce una registrazione CTG ad intervalli più ravvicinati e di maggior durata. Nei feti con riserva emodinamica ridotta la sorveglianza CTG  dovrebbe essere continua.

Grande importanza riveste il corretto posizionamento della paziente durante l’esecuzione dell’esame. La posizione semiseduta o il decubito laterale riducono, infatti, il rischio di sindrome da compressione della vena cava.

Il CTG registra:

  • il battito cardiaco, con riscontro della frequenza di base, la variabilità della linea di base, le accelerazioni, le decelerazioni;
  • la contrattilità uterina, le cui variazioni dinamiche vengono indagate in base alla frequenza, intensità, durata e tono di base.

FREQUENZA DI BASE (FHT)

Il limite della normalità della frequenza di base è compreso fra 120 e 160 bpm.  Una frequenza compresa tra 100 e 120 si definisce bradicardia lieve, mentre valori inferiori a 100 depongono per una grave bradicardia.  In modo simile, la frequenza di base compresa tra 160 e 180 bpm è ritenuta tachicardia lieve e valori superiori a 180 esprimono frequentemente tachicardia grave.

Le irregolarità della FCF assumono rilevanza diagnostica e clinica e sono tollerabili per livelli moderati, ma allarmanti per quelli gravi (frequenze sopra 180 e inferiori a 100 bpm), imponendo l’intervento terapeutico se non vengono superate le cause determinanti. Bradicardie severe e prolungate (80-60 bpm) sono considerate vere emergenze ostetriche. In particolare se l’ipotensione o l’ipertonia uterina portano la bradicardia a valori inferiori a 60 bpm per oltre un minuto, deve essere predisposto il pronto espletamento del parto in quanto il feto non può permanere oltre 10 minuti in queste condizioni.  Oltre tale limite di tempo possono insorgere difatti danni neurologici irreversibili.

VARIABILITÀ DELLA LINEA DI BASE

La linea di base non ha un decorso rettilineo, ma presenta delle variazioni. Si distinguono classicamente 4 ritmi:

  • oscillazioni comprese tra 10-25 bpm : ritmo ondulatorio -fisiologico-
  • oscillazioni superiori a 25 bpm: ritmo saltatorio
  • oscillazioni comprese tra 5-9 bpm: ritmo ondulatorio ristretto-modesta ipossia-
  • oscillazioni comprese tra 0-4: ritmo silente.

Nella CTG eseguita durante il travaglio, l’ampiezza e la frequenza delle oscillazioni non hanno quell’importanza che viene loro attribuita nella CTG eseguita fuori travaglio. Tuttavia un andamento prevalentemente di tipo silente deve essere interpretato come sintomo di allarme dopo aver escluso che si tratti di una condizione fetale fisiologica di sonno oppure degli effetti di un farmaco.

ACCELERAZIONI DELLA FCF

Hanno significato prognostico favorevole esprimendo una buona reattività fetale.

DECELERAZIONI DELLA FCF

Le decelerazioni precoci assumono un’immagine speculare rispetto alla contrazione uterina.  Infatti, esse compaiono dopo un piccolo intervallo di tempo rispetto all’inizio della contrazione, il loro massimo corrisponde al picco della contrazione, ed il ritorno alla FCF basale si ha prima, della fine della contrazione. Queste decelerazioni sono attribuite ad un riflesso vagale evocato dalla compressione della testa fetale contro lo scavo pelvico durante il primo stadio del travaglio (non rivestono segnale patologico). Tracciati con decelerazioni precoci, potrebbero essere espressione di un’eccessiva somministrazione di farmaci ossitici che hanno come risultato un effetto compressivo troppo pronunciato. Nelle decelerazioni precoci persistenti dovrebbe essere eseguita una terapia tocolitica per ridurre la forza contrattile.

Nelle decelerazioni tardive l’acme ha una insorgenza ritardata rispetto all’inizio della contrazione  di circa 15-20 sec. Le decelerazioni tardive sono caratterizzate da un lento inizio e lento ritorno alla linea di base, con le branche ascendenti e discendenti simmetriche. Le decelerazioni tardive gravi e persistenti sono spesso associate ad acidosi fetale ed indicano un deterioramento delle condizioni fetali, rappresentando quindi un evento prognostico negativo.

Le decelerazioni variabili hanno un rapporto cronologico con la contrazione.  Tale rapporto non è però costante per durata, intensità, ed intervallo di tempo e quindi non sempre si ripetono con evidenza ad ogni singola contrazione.  Sono caratterizzate da una brusca caduta della FCF seguita con altrettanta brusca risalita. La decelerazione è causata da riflessi a partenza da barocettori e chemiocettori a seguito della compressione del cordone ombelicale. In presenza di decelerazioni variabili durante il periodo dilatante, dal punto di vista terapeutico, può essere tentato un cambiamento di decubito della madre affinchè il cordone ombelicale non venga ulteriormente

 

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